统筹实施细则

第一章 总 则

第一条  为进一步提高医疗保障水平，减轻城乡居民基本医疗保险参保人员门诊医疗费用负担，根据《欧洲五大联赛：完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》（赣人社发〔2017〕5号）和《上饶市人民政府欧洲五大联赛：印发上饶市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案的通知》（饶府办字〔2020〕63号），结合本市实际，制定本实施细则。

第二条  本市行政区域内城乡居民基本医疗保险参保人员适用本细则。

第三条  本细则所称城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门诊统筹”），是指城乡居民参保人员（以下简称“参保人员”）患基本医疗保险门诊特殊慢性病以外疾病的普通门诊医疗费统筹。通过建立普通门诊统筹制度，方便城乡居民在基层卫生医疗机构门诊就医，着力解决城乡居民门诊医疗费用报销问题，有效降低参保人员在基层医疗卫生机构门诊住院化情况，维护基金的安金稳定。

第四条  门诊统筹遵循以下原则：

（一）普惠为主，保障适度。门诊统筹主要对城乡居民常见病的普通门诊医疗费用给予报销，引导城乡居民病后及时就医，进一步扩大受益面，做到以收定支，保障适度，收支平衡。

（二）总额控制，统一管理。普通门诊统筹基金实行统一管理，结合参保人员选择定点医疗机构情况，以乡镇（街道）为单位总额预算控制，对定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、结余留用、超支自负”。总额控制标准由各县（市、区）医保经办机构根据上年度门诊医疗费用情况，结合人均门诊统筹筹资标准，参保人数等因素确定，具体标准一年一定。

（三）合理定点，方便群众。门诊统筹以乡镇（街道）、行政村（社区）两级定点医疗机构的门诊服务为主体，按照布局合理的要求确定门诊统筹定点医疗机构。充分发挥基层医疗卫生机构的首诊作用，参保人员可就近选择基层定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，并可选择参保所在地县级中医院接受中医治疗。

（四）简化程序，强化监管。参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，直接刷卡即时结算，乡镇（街道）、行政村（社区）及县级中医院定点医疗机构定期与医疗保险经办机构进行费用结算。全面推进贫困人口医疗费用便捷结算，按规定将符合条件的村卫生室及时纳入医保定点，保证一个行政村至少有一个村卫生室能即时结算，以方便群众就近就医购药。

第五条  各职能部门应当保证门诊统筹工作的全面实施，实现人人享有普通门诊医疗待遇。

医疗保障行政部门负责门诊统筹政策的制定和调整，其所属的医疗保险经办机构具体负责门诊统筹的组织实施和业务经办工作。各级医保部门要充分利用信息化手段强化门诊统筹运行情况监控，规范定点医疗机构诊疗行为，广泛利用医保基金智能审核监管平台，完善定点医疗机构动态管理机制，推进定点医疗机构、医师、药师行业自律；财政部门负责门诊统筹基金的划拨、财务监督和管理工作；卫生健康部门加强对基层卫生医疗机构的行政管理，加强医疗服务能力建设，规范诊疗行为，建立健全处方日常管理，督促基层卫生医疗机构为参保人员提供优质医疗服务，有序推进一体化建设。

其他相关部门按照各自的职责范围，共同做好门诊统筹工作。

第六条  根据本县（市、区）门诊统筹保障人数和定点医疗机构管理情况，确定开展门诊统筹所需工作经费，并列入年度财政预算。

第二章 基金筹集和使用

第七条  门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。以县（市、区）为单位实行费用总额控制。医疗保险经办机构按辖区内各乡镇（街道）医疗机构上年度门诊费用情况，结合人均门诊统筹筹资标准、参保缴费人数等确定年度门诊统筹费用，具体标准一年一定。2021年，从城乡居民个人缴费中划转120 元，其中50元为长期护理保险个人缴费，70元用于门诊统筹基金。

以后随着保障范围和水平的提高以及门诊统筹收支情况适时调整。

第八条  门诊统筹基金只能用于支付参保人员在定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用、参保地县中医院中医药治疗门诊费用。门诊统筹基金结余不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费，不得向城乡居民返还现金。

第九条  定点医疗机构门诊统筹费用应在医疗保险经办机构确定的门诊统筹总额范围内使用，实行总额控制、包干使用、结余留用、超支不补。

第三章 医疗待遇

第十条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。中断参保缴费期间，参保人员不享受门诊统筹待遇，自补缴后的次日起享受住院报销待遇和门诊统筹待遇。

第十一条  新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，在出生之日起3个月之内按规定办理参保缴费手续后，新生儿自出生之日起享受门诊统筹待遇。逾期未办理参保缴费手续视为中断参保处理，自补缴后的次日起享受门诊统筹待遇。

第十二条  流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员等符合城乡居民基本医疗保险参保规定的，须在办结相关人员流动手续后的3个月内按规定办理参保缴费手续后，次日起享受门诊统筹待遇。逾期未办理参保缴费手续视为中断参保处理，自补缴后的次日起享受门诊统筹待遇。

第十三条  下列在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）国家基本药物；欧洲五大联赛省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录范围内的费用；

（二）一般诊疗费。

第十四条  下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）参保人员在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的不符合“医保目录”范围内的费用。

（二）应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人或第三方负担的、应当由公共卫生负担的医疗费用。

（三）住院期间发生的门诊医疗费用。

（四）门诊急诊抢救医疗费用。

（五）上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第十五条  在一个医疗保险年度内，参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按65％的比例报销。在参保地县中医院门诊接受中医药治疗的医疗费用，按45％的比例报销。

参保人员门诊统筹使用欧洲五大联赛省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施三大目录范围内乙类药品以及特殊检查、特殊治疗的，个人先自负15％，然后按规定的比例报销。

门诊统筹报销不设起付线。参保人员在乡级定点医疗机构门诊就医不设封顶线。

城乡居民门诊统筹费用不纳入城乡居民基本医疗保险住院封顶线计算范围，不进入城乡居民大病保险报销范围。

根据《欧洲五大联赛：完善我市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制工作的实施方案》（饶医保字〔2019〕77号）文件要求，纳入门诊两病实施方案政策保障范围的参保人员，在一级及以下医疗机构发生的符合政策要求的医疗费用，门诊统筹基金支付的报销比例由60％调整为65％，其他待遇保持不变。

第十六条  相关部门认定后符合医疗救助条件的对象，其发生政策范围内的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付后，剩余的部分按规定予以医疗救助。

第十七条  门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费标准为10元/次，其中门诊统筹基金支付8元，个人自付2元；门诊统筹定点的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费标准为9元/次，其中门诊统筹基金支付8元，个人自付1元。

第四章 医疗服务管理

第十八条  门诊统筹定点医疗机构应符合以下条件：

（一）本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构及参保所在地县级中医院；

（二）取得《医疗机构执业许可证》；

（三）医务人员具有相应的执业资格；

（四）房屋和诊疗设施达到村卫生室（社区卫生服务站）基本标准；

（五）看病、收费有登记，门诊诊疗信息记录规范；

（六）实行一体化管理制度并达到相应的要求；

（七）执行国家价格政策，药品采购、保管、使用符合相关要求；

（八）按规定要求建立门诊管理信息系统，并与城乡居民医保管理信息系统实时联接。

高校校卫生室，可以向当地医疗保险经办机构申请作为本校参保学生的定点医疗机构。

高校无医疗机构或者医疗机构不具备定点条件的，可以就近选择一家具备相应资质的定点医疗机构，经当地医疗保险经办机构备案后，作为本校学生的定点医疗机构。

第十九条  门诊统筹定点医疗机构协议管理纳入全市两定机构统一的协议管理。各县、市（区）医疗保险经办机构负责与本辖区内门诊统筹定点医疗机构签订协议。协议主要包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容，并明确定点医疗机构和医疗保险经办机构的权利与义务。

第二十条  参保人员需凭医保电子凭证、社会保障卡（医疗保险卡）和有效身份证明到定点医疗机构就诊。定点医疗机构接诊时要认真审核相关证件。

第二十一条  定点医疗机构应当严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。

第二十二条  积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制，慈着分级医疗体系的形成，逐步规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，形成合理的就医格局。

第二十三条  办理了异地安置就医的参保人员，在参保地外发生的门诊费用暂不纳入本细则管理范围。

第五章 基金管理和监督、考核

第二十四条  门诊统筹基金管理全市统一政策，按照《上饶市基本医疗保险总额预算和付费控制管理办法》执行。

第二十五条  医疗保险经办机构应当加强基金预算管理，提高基金使用率。因地制宜，探索门诊统筹以乡镇（街道）为单位按人头总额包干和门诊留观按床日支付办法。

第二十六条  医疗保险经办机构根据门诊就医和医疗费用支出特点，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算并核拨门诊统筹支出医疗费用。要将门诊统筹的政策要求、管理措施、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中，明确服务项目、考核指标、结算标准、支付办法等内容，定期公布定点医疗机构履行协议和服务质量、收费价格和群众满意度等情况，增加参保人员的知情权，引导参保人员择优选择定点医疗机构。

第二十七条  建立定点医疗机构年度考核制度，将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容。

第二十八条  加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，将考核结果与费用结算、奖励处罚挂钩。探索医保服务医师附加协议，明确对违规医生的处罚办法。医疗保障行政部门和医疗保险经办机构要定期抽查定点医疗机构门诊诊疗和用药规范执行情况，基层定点医疗机构不能超范围用药。对核查发现次均门诊费用偏高的，推诿不给病人用药的，分解处方或虚开处方、冒名签字、用假发票套取、骗取基金等行为，由医疗保险经办机构按照协议规定进行处理并通报批评，并按社会保险法相关规定予以处罚；情节严重的，取消定点医疗机构资格；触犯刑律的，移交司法部门处理。

第二十九条  加强医疗保险信息系统建设，加快将网络延伸到全部定点基层医疗机构和街道（乡镇）、社区（村）服务网点，积极推行城乡居民医疗保险就医服务“一卡通”，实现参保人员就医费用明细实时、准确、完整上传，利用医保电子凭证、人脸识别技术等信息化手段强化运行监控，方便参保人员就医刷卡即时结算。

第六章 附 则

第三十条  本细则自2021年1月1日实施，原《上饶市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（饶人社字〔2016〕204号）文件同时废止。

第三十一条  贫困人口就医费用及参保人员门诊特殊慢性病费用按照医保相关政策执行。

第三十二条  本细则由市级医疗保障部门负责解释。各县（市、区）医疗保障部门在执行中发现问题要及时上报市医疗保障部门。