各县（市、区）医疗保障局，局机关各科室、局属各单位：

为更好维护参保人员利益，保障基金运行安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，市医疗保障局印发了《上饶市医疗保障局欧洲五大联赛：全面推进医疗保障基金智能场景监控暂行方案》，请各单位认真贯彻执行。

                               上饶市医疗保障局

                                2024年1月2日

上饶市医疗保障局欧洲五大联赛：全面推进医疗保障

基金智能场景监控暂行方案

各县（市、区）医疗保障局，局机关各科室、局属各单位：

为了提高医保基金监督管理工作规范化、精准化、智能化水平，维护医保基金安全和参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅欧洲五大联赛：加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国家医疗保障局欧洲五大联赛：进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本方案，具体如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记欧洲五大联赛：加强医保基金监管工作的批示指示，坚持以满足人民群众健康需求为出发点和立足点，规范定点医药机构服务行为，切实保障参保人员合法权益，提升医保基金使用绩效，增强人民群众在医保医药领域的获得感、幸福感和安全感。

二、工作目标

（一）实现全市统一的医疗保障基金智能场景监控系统，构建医药服务场景线上-线下联动、全方位覆盖的一体化监控体系，建成事前、事中、事后全环节常态化监管的基金安全防控机制。

（二）实现对医药服务行为、参保人员享受医疗保障待遇情况进行监测，形成线索发现、调查取证、违规处理、结果应用全流程闭环监管。

三、实施范围

（一）监控对象：定点医疗机构和定点零售药店；参加上饶市城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的相关人员。

（二）监控场景：先期重点关注血液透析诊疗、康复理疗、门诊慢特病诊疗等，后逐步覆盖住院查床场景、门诊统筹诊疗场景。

（三）接入内容：AI人脸识别摄像系统、定点机构购药及检查诊疗等HIS端接口数据。

四、工作安排

（一）宣传发动

各县（市、区）医保部门要认真组织开展智能监控相关内容的宣传发动，充分利用媒体、网络、公众号等方式，广泛宣传智能场景监控的目的和意义，调动社会各层人员积极性，营造良好的氛围。

（二）组织实施

各地要有计划、有步骤地组织开展智能场景监控接入工作，明确工作任务、责任、时限和要求，由属地基金监管部门牵头，要有分管领导主抓，按时按量完成既定工作。

1.全市康复理疗机构及开展康复理疗科室的专科医院于2024年1月20日前全部接入，实现对易发生虚记康复项目的场景、设备实现全覆盖监控。

2.全市开展血液透析诊疗项目的定点医疗机构于2024年1月30日前全部接入，实现对血透出入口（登记处）全覆盖监控。

3.全市开展门诊慢特病、门诊统筹项目的定点医疗机构于2024年2月20日前全部接入，对门特药及门诊统筹结算窗口、结算人员、结算药耗实现全流程监控。

4.各县（市、区）统筹金使用普通购药业务前20的药店和开通门特报销和“双通道”药物报销的药店于2024年2月10日前全部接入，实现对资金使用量大的机构全覆盖监控。

5.存在欺诈骗保行为、基金支付增幅较大、基金运行分析已赤字或接近赤字的定点机构，发现当月即刻接入；有举报或转办线索的，经核实后次月接入，实现对异常使用特别是违法违规使用医保资金的即刻监控。

（三）检查验收

各地要严格按照方案时间节点要求，有序开展智能场景监控接入工作，认真组织人员检查验收各定点医药机构接入情况。对于未按时接入的机构，各县（市、区）医保部门要出具情况说明，于2024年2月20日前，将接入数量及未按时接入的情况说明一并上报市医疗保障监测中心。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各地要进一步统一思想，充分认识开展智能场景监控工作的重要性和复杂性，加强组织领导，做好业务指导和系统应用推广，确定和维护监控规则和监控指标体系，强化重点信息监控，全面落实全市统一要求。

（二）压紧压实责任。市本级医疗保障监测中心在市医疗保障局党组的领导下，负责智能场景监控系统的整体建设与维护、负责市本级两定机构和人员的接入与监控，指导和督促各县（市、区）医疗保障监测工作。各地要加强智能监控队伍建设，负责属地两定机构和人员的接入与监控，加强智能监控人员业务能力培养，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

（三）成果转化运用。各单位要充分利用好智能场景监控平台，强化数据分析应用，市局将按时调度通报各单位监测数据参数（附表1、附表2、附表3），督促、提升平台系统使用效率。

（四）用好协议管理。依托两定机构服务协议，新增定点医药机构接入智能场景监控平台系统协议要求，明确申请加入医保协议的医药机构，需按照要求接入平台系统，上传HIS端接口数据，主动接受管理。

（五）确保数据安全。各地要切实树立数据安全意识，高度重视数据管理工作，按规定集中、统一管理，确保数据的安全、完整和一致，严格履行法定职责，规范数据管理和应用，除上饶市智能场景监控平台使用外，严禁任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或者变相交易医疗保障数据，严格做好数据库的安全规范管理，切断数据泄漏渠道，消除数据安全隐患。

联系人：叶子健，19907936902

            吴真琪，19907936575

附件 智能场景监控统计报表月表、智能场景监控统计报表季表、智能场景监控统计报表年表、智能场景监控平台接入要求